롯데홈쇼핑과 구세군이 함께하는

‘오프라인 작은도서관 지원’ 사업신청서

접수번호

기 관 명

기관명_지역 (예: 000센터_경기 수원)

고유번호

(사업자번호)

대 표 자

(법인명)

대표자 :

시설장 :

주   소

연 락 처

TEL)

FAX)

설립일자

E-mail)  기입 필수

운영주체

□개인        □종교단체    □사회복지법인

□사단법인    □재단법인

□기타(                )

시설

이용 인원

정원:     명

실인원:     명

상근인력:     명

미취학

아동

0~2세

명

총:    명

3~6세이하

명

※ 현 원 기준으로 지원신청.  (단, 정원 초과 시 정원기준으로 지원하며, 현 원은 신청서 작성 일을 기준으로 작성.)

외부지원현황

기관

사업명

금액

지우너처

※ 본사업과 관련하여 허위내용 제출 및 보고, 지원금의 목적 외 사용, 지원처의 서류제출 요구 및 조사 불응, 사업 중지,      선량한 관리자로서의 주의의무를 위반한 경우에는 배분취소 및 환수, 추후 배분 제외 받을 수 있습니다.

※ 사업신청서 미기재 및 오기 및 사업안내서 미확인으로 인한 불이익 책임은 기관에 있음을 확인합니다.

※ 본 사업은 공간을 리모델링하는 사업이므로 사업 진행 이후 3년 이상 시설을 유지하는 것을 인지하고 동의합니다.

위와 같이 「롯데홈쇼핑과 함께하는 작은도서관 지원」 사업을 신청합니다.

2023년    월    일

신청기관 :

대 표 자 :                   (인)

구세군자선냄비본부 귀하

■ 구비서류 (필히 모든 서류를 갖추어야 심사대상이 됨)

1. 시설신고증 사본 1부.

2. 고유번호증(사업자등록증) 1부. *없는 경우 대표자 주민등록등본 사본 1부.

위 자료는 점수에 적극 반영되므로 자세히 작성 해주시길 바랍니다.

1페이지 이상 작성하셔도 됩니다.

공간 현황

시설면적

센터 전용면적 (     )m2

공간구성

□방(   개 / 용도;          ,             ), □거실(  개 / 용도 :         ),

□사무실, □주방, □화장실, □창고, □기타(            )

입주년도

년     월

건물 건축년도

년

임대현황

□자가 / □전세 / □월세 / □무상임대 / □센터 및 법인 소유 / □기타(       )

-전세 : 보증금(      만원)

-월세 : 보증금(      만원)+월세(      만원)

기관연혁

기관연혁 및 진행 프로그램 기재

진행

프로그램

기관에서 진행하고 있는 프로그램 기재

사업 필요사유

기관 운영 측면의 필요성을 포함하여, 기관 내 오프라인 작은도서관 필요성 기재

사업지원

기대효과

기기지원 시 도움이 되는 내용 등을 자세히 기재(필요 제품에 대한 내용을 집중적으로 작성)

사업선정 시 유지 가능성 및 향후 활용방안

* 사업 선정 및 환경개선 후 시설 유지 가능성 기재(임대건물의 경우 기관이 입주해 있는 건물의 잔여 계약기간, 개보수 후 계약기간 연장 가능 여부, 시설 개보수에 대한 건물주/임대인과의 합의 여부 등 기입)

* 각 실별 1장 이상 사진첨부(출입구 및 건물외부 등 모든 공간 포함)

기관 현황 (외부 2컷 / 내부 4컷)

※ 내부 사진의 경우 오프라인 작은도서관 선정 시 이용할 공간 위주 촬영 진행

(외부 사진첨부)

(외부 사진첨부)

(내부 사진첨부)

(내부 사진첨부)

(내부 사진첨부)

(내부 사진첨부)

* 원본사진 이메일 제출 구세군자선냄비 최수진 사원(tnwls123@redkettle.kr)

붙임 1. 「작은도서관」지원사업 초상권활용동의서

「작은도서관」지원사업 초상권 활용동의서

구세군 커뮤니케이션스부(이하 “커뮤니케이션스부”라 함)는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는

개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

■ 동의요청 사항

사진/영상 촬영 및 초상권 사용에 대한 동의

사진/영상촬영 및 초상권 사용 목적 : ‘작은도서관’ 지원사업 프로그램 진행 및 홍보

촬영 및 사용하는 항목

가. ‘작은도서관’ 사업 전/후 시설 직원 및 이용/생활인들의 활동 모습을 담은 사진, 영상 촬영

나. 온오프라인 매체를 통한 게시

(구세군자선냄비 SNS, 언론보도, 사업 결과보고서 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년

본인은 사진/영상 촬영 및 초상권 사용에 동의하지 않으실 수 있습니다.

단, 동의 거부 시 ‘작은도서관’ 지원사업의 참여가 불가능 할 수 있음을 알려드립니다.

관련정보 제3자 제공 동의

관련정보를 제공받는 자 : ‘작은도서관’ 지원사업 홍보 영상제작, 사업결과보고서 등

관련정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 원활한 사업 진행 및 홍보

제공하는 정보의 항목 : 사진 및 영상에 대한 초상권

정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 프로그램 종료 후 5년 까지

본인은 관련 정보에 대해 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부 시 사업의 참여가 불가능 할 수 있습니다.

위와 같이 구세군 커뮤니케이션스부는 ‘작은도서관’ 지원사업과 관련하여 시설의 직원 및 이용/이용자에 대한 초상권 및 관련 정보 수집·사용에 대하여 안내하며,

별첨하는 개인정보 수집·활용 동의서를 통한 동의를 요청드립니다.

2023년      월       일

기관명 :                 (직인)

붙임 2. 「작은도서관」 지원사업 개인정보 수집ㆍ활용 동의서

「작은도서관」 지원사업 개인정보 수집·활용 동의서

구세군 커뮤니케이션스부(이하 “커뮤니케이션스부”라 함)는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의

수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

“커뮤니케이션스부” 지원사업의 신청인은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 ‘작은도서관’ 사업 진행이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인을 비롯한 당 시설은 구세군 커뮤니케이션스부가 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 및 제24조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 구세군 커뮤니케이션스부

나. 개인정보수집 이용목적: 롯데홈쇼핑과 함께하는 작은도서관 지원사업

다. 개인정보의 수집 이용항목: 성명·주소·연락처 등 인적사항

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 5년

2. 본인을 비롯한 당 시설은 위 사항 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 ‘작은도서관’ 사업의 지원이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다.

본인을 비롯한 당 시설은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리에 관한 권리에 대하여

이해하고 서명합니다.

2023년      월      일

대표자 :               (인)

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