자선냄비 긴급지원 신청서

2021-

신청

분야

□

의료

□

생계

대상자명

성별/나이

/

주민번호

-  ( 앞자리만 기재)

주    소

이메일

수 급 자

□ 1종    □ 2종    □ 차상위

연 락 처

자택:

비수급자

중위소득 기준 * 2페이지 중위소득 표 참고

□ 100% □ 130% □ 150%

□ 기타

핸드폰:

지원요청

내용

(의료지원의 경우 진단명을 포함하여 기재)

가족사항

관계

성 명

나이

직 업

동거여부

기 타(건강상태,소득상황 등)

가구원수

1인[  ]   2인[  ]   3인[  ]   4인[  ]   5인[  ]   6인이상[   ]

주거사항

□ 자가(     )만원  □ 전세(     )만원   □ 월세(보증금     만원/ 월세     만원)

□ 임대아파트      □ 의탁거주/무료임대   □ 시설(                            )

경제사항

금융재산

현금(         )원 / 예금(         )원 / 기타:__________ (         )원

기타재산

(부동산,자동차 등 명기)

평가액

만원

부  채

(내용,차입기관,부채액 등 명기)

부채총액

만원

수입원

□ 근로소득(      )원 / □ 정부보조금(      )원 / □ 후원금(      )원

□ 기타(                           )

월평균소득

만원

신청내용

사례자 소개

현재

시급한 문제

동의합니다.

□

*체크(□)해

주세요

[개인정보제공 및 사용]

상기 본인               는(은) [자선냄비 긴급지원 사업]의 원활한 진행을 위한 안내사항 및 지원금 전달을 위한 본인의 성명, 생년월일, 보호자, 연락처 등 개인정보 제공 및 사용에 동의합니다.

동의합니다.

□

*체크(□)해

주세요

[지원금액사용]

상기 본인           은 위 내용이 사실임을 증명하며, 구세군자선냄비본부가 시행하는 [자선냄비 긴급지원]의 안내에 따라 사용할 것을 약속하며, 임의로 사용하거나 남용할 경우, 모금액 전액을  환수하는 것에 동의합니다.

년    월    일

성명:                      (인)

지원금

사용계획

구분

산출내역

총사용금액 (원)

예)의료비

예)생계비

합계

0

※ 신청서 양식을 빠짐없이 작성해주세요. (내용이 불충분할 경우 심사에 감점 요소로 적용될 수 있습니다.)

■ 추천인(대리 신청인)

추천인

(보호자)

기관명

연락처

핸드폰

성명

내선전화

직책

이메일

■ 구비서류 안내

[공통 제출]

1. 신청서 1부.

2. 주민등록등본(가족관계증명서)  1부.

3. 건강·장기요양보험료 납부 확인서 1부. (수급자 제외)

4. 소득이 없을 시 소득없음 사실 증명원 1부. (*홈텍스, 주민센터를 통해 발급 가능)

5. 수급자증명서, 한부모증명서 또는 차상위증명서 등 관련 해당 증빙 서류 각1부. (*해당사항이 있는 경우)

[의료 지원]

1. 진단서 1부.

[생계 지원]

1. 소득증명서 1부. (수급자 제외)

※ 참고 : 2021년 중위소득 기준 (단위: 원)

가구원수

1인

2인

3인

4인

5인

6인

중위소득 100%

1,827,831

3,088,079

3,983,950

4,876,290

5,757,373

6,628,603

중위소득 130%

2,376,180

4,014,503

5,179,135

6,339,177

7,484,585

8,617,184

중위소득 150%

2,741,747

4,632,119

5,975,925

7,314,435

8,636,060

9,942,905

수급자일 경우, 작성

2페이지 하단 소득금액 확인

의료지원일 경우 진단명 포함하여 기재, *진단서 첨부 필

체크

체크

의료비, 생계비, 교육비 등.