자선냄비 긴급지원 결과보고서

1. 일반정보

대상자명

지원분야

□ 의료     □ 생계

성별/나이

/

주민번호

-   ( 앞자리만 기재)

연락처

이메일

지원금액

지원금

사용기간

~

2 집행내용

구    분

사용 내용

집 행 액

비고/증빙자료

예시)

의료비,생계비

예시)수술 500,000원 X 1회

500,000

진료비영수증

예시)약제비 50,000원 X 4회

200,000

영수증

예시)생활용품 구입

500,000

-

합   계

3. 지원금 사용 후기

-지원금을 통해 진행 또는 변화된 사항/결과/감사편지 등 (300자 이상)

상기 수혜자는 위 내용이 사실임을 증명합니다.

년    월     일

지원대상자:                        (인)

구세군자선냄비 귀중

■ 추천인(대리 작성인)

추천인

(보호자)

기관명

연락처

핸드폰

성명

내선전화

직책

이메일

■ 제출방법 : 서명 또는 날인된 파일 스캔하여 이메일 전달, 또는 우편 발송

- 이메일 : sa119@redkettle.kr

- 주  소 : 서울시 서대문구 충정로7 15층 커뮤니케이션스부 ‘자선냄비 긴급지원팀’ 앞

- 수령자 개인일 경우 수령자 사인       또는 직인 날인

시설보호일 경우, 시설장 직인 또는 시설담당 사인